Abstrakty. Léčba operační rány v třísle Karel Bártík Klinika cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha

abstraktní

Souhrn Léčba operační rány v třísle Karel Bártík Klinika cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha Riziko infekce a ruptury operační rány Příčiny: obezita, nutriční stav, řez v kůži a podkoží, hloubka (poškození vrstvy) rány, riziko infekce cévní protézy. Metody léčby Frekvence převazů v závislosti na stupni sekrece; ATB dle citlivosti, v případě cévní náhrady a v případě globální infekční reakce "naslepo" ihned, ještě po kultivaci. Prevence Péče o kůži v okolí rány (promazávat - nestříkat na čistou nebo podrážděnou pokožku, miminko přebalujeme několikrát denně, pacient jednou)

Vyloučení možnosti vlhkého hnisání (dotýkání se dvou kožních povrchů s tvorbou kapes) Netěsné krytí rány je varovným signálem pro okamžitou výměnu Pacienti s nadváhou a ventilovaní - krytí technologií hydrofiber, s protetickými protézami se stříbrnou nadváhou - na čisté ráně hydrokoloidním obvazem třetí den, případně v kombinaci s hydrovláknovým obvazem

Závěr Prevence je nanejvýš důležitá – důležitá je zde znalost rizik, znalost procesu hojení komplikované rány a vyškolený ošetřující personál.

Celkový efekt tohoto komplexního ošetření je velmi dobrý. Rozsáhlý defekt nohy je zhojen. Pacient je bez klaudikací a obsahu.

Charcotova osteoartropatie - kazuistika Stanislav Brodina, Radim Krejčí Chirurgické oddělení, Nemocnice Nové Město na Moravě Charcotova osteoartróza je chronické progresivní onemocnění kostí a kloubů vyplývající z neuropatie, nejčastěji dolních končetin. V léčbě se setkáváme s četnými obtížemi, nebo často dochází k onemocnění až v chronické fázi, kdy jsou změny na skeletu nohy nevratné a destrukce tkáně je rozsáhlá. Na našem pracovišti jsme viděli dlouholetého diabetika 2. typu s těžkou periferní neuropatií, který měl již pokročilé a nediagnostikované chronické stadium onemocnění pro rozsáhlý defekt měkkých tkání na plosce nohy. Po zhodnocení lokálního nálezu a RTG snímku jsme aplikovali klasický zevní fixátor dle Ilizarova, který nám umožnil alespoň částečně korigovat změny na skeletu nohy a převázat a zkontrolovat defekt na plosce nohy na denně, které jsme úspěšně vytvrzovali pomocí procesu mokrého vytvrzování . Naše sdělení nabízí jednu z možných alternativ v léčbě pacientů v chronické fázi onemocnění komplikované defekty měkkých tkání.

Zkušenosti s každoročním používáním Velodermu Komplexní léčba bércových vředů smíšené etiologie - kazuistika Lubomír Blaha Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí a.s. s., Třinec Prezentujeme kazuistiku pacienta, který byl léčen konzervativně pro dlouhotrvající progredující bércový vřed – bez dostatečného efektu. Pacient byl odeslán k vyšetření na naše pracoviště, kde jsme diagnostikovali bércový vřed smíšené ischemicko-venózní etiologie. Po důkladném studiu žilního a arteriálního systému jsme se rozhodli pro radikální řešení dvou hlavních etiologických momentů. Současně jsme provedli eliminaci žilní složky - operaci pro insuficienci povrchového žilního systému a ihned cévní revaskularizaci. Následovalo důkladné ošetření defektu moderními prostředky.

Příloha JIZVY FERIDAS 1/2008

Klinika popáleninové medicíny Ludomír Brož, FN Královské Vinohrady, Praha V posledních 3-4 letech, v závislosti na ukončení výroby biologických obvazů, se na provizorním obvazu objevilo několik nových syntetických obvazů s různým složením, kvalitou a oblastí použití. trh. Naše pracoviště, kde bylo dříve aplikováno asi 80 % biologických obvazů na rány, testovalo nově dostupné produkty. Cílem této studie bylo najít ideální náhradu biologických obvazů na rány pro stejné indikace. Jednou z těchto vrstev je Veloderm, výrobek italské společnosti Medestea Internazionale (distributorem pro ČR je společnost NORDIC Pharma, sro). Zpočátku jeho užívání provázela nedůvěra v pozitivní výsledky, ale při hodnocení bylo konstatováno, že v žádosti nebyl dodržen doporučený postup a výsledky tedy nebyly povzbudivé.

abstraktní

Jakmile byly vady opraveny, bylo zjištěno, že Veloderm je optimální při aplikaci na povrchové oblasti (tj. stupeň IIa), kde se neočekává významná exsudace rány. Další indikací je použití ke krytí rány po odstranění dermoepidermálního štěpu. Jedním z ukazatelů pro posouzení výsledku přiložení konkrétního obvazu je také vzhled a konzistence jizvy po spontánním zhojení. Uvádíme výsledky pacientů na Klinice de Medicina de Queimaduras, kteří v roce 2007 používali provizorní kryt Veloderm pro ošetření tepelného poranění a vzorkovou plochu. U hodnotících kritérií jsem se soustředila na charakter jizvy, povrchovou strukturu a barvu jizvy.

Dehiscence sterna po operaci srdce a následné osteosyntéze AO dlahami Radka Čtvrtníčková, Jana Zámečníková, Jana Grulichová Kardiochirurgická klinika FN Olomouc Kazuistika popisuje pooperační průběh pacienta s diabetes mellitus po trojitém bypassu. Rána po sternotomii se zahojila na primam. Krátce po propuštění do ambulantní péče se u něj objevila CHOPN a bolesti na hrudi. Byla diagnostikována mechanická dehiscence hrudní kosti a následně provedena osteosyntéza AO dlahami.

Prevence a léčba dekubitů – součást kvalitní péče Šárka Dalíková, Šárka Kaletová LDN, Městská nemocnice Ostrava Prevence a léčba dekubitů jsou stále aktuálními tématy. V našem příspěvku představujeme komplexní péči v prevenci a léčbě dekubitů v naší LDN s následnou kazuistikou pomocí chitoskinových krytů. Chitoskin je bioaktivní obvaz na rány třetí generace na bázi chitosanu. Chitosan je modifikovaná forma chitinu, přírodního polysacharidu, který se nachází v kostech korýšů, v buněčných stěnách hub a kvasinek. Obvaz lze použít na všechny typy ran včetně diabetické nohy. Výrazně podporuje granulaci a epitelizaci, má velkou absorpční kapacitu. Je vhodný na chronické a akutní rány, na infikované a kolonizované rány, na silně exsudující rány, k regulaci proteáz, na krvácející rány jako hemostatikum. Chitoscin se zavádí přímo do rány, kde se působením enzymů postupně vstřebává.

Postupy doporučené Evropským poradním panelem pro dekubity (EPUAP) Zuzana Grofová Oddělení výživy a dietologie Krajská nemocnice de Pardubická, a.s. Dekubity postihují široké spektrum pacientů a stojí velké lidské utrpení a peníze. Problémem je rostoucí trend

stárnutí populace a měnící se stav onemocnění. Je nutné systematicky zasahovat na všech úrovních. Z tohoto důvodu byly na základě výsledků studií, kazuistik a odborných posudků vypracovány „Doporučené postupy pro dekubity“ Evropského poradního panelu. V závislosti na použitém zdroji (randomizovaná studie, kontrolovaná studie atd.) mají doporučení určitou váhu. Existují tři doporučené postupy týkající se prevence, léčby a výživy pacientů s dekubitem. Tvoří základ pro naše standardy péče. Doporučený postup profylaxe dekubitů se zaměřuje na posouzení rizika vzniku dekubitů, udržení a zlepšení tlakové tolerance kůže a ochranu kůže před působením vnějších mechanických sil (tlak, tření, střižné síly). Zahrnuje také následující hodnocení: Jedinci s omezenou dietou by měli mít plán pro adekvátní podporu a/nebo suplementaci. Doporučený postup léčby dekubitů zahrnuje zhodnocení dekubitu, posouzení komplikací, dekompresi včetně použití přístrojového vybavení, selfmanagement dekubitů (debridement, irigace, převazy, kontrola bakteriální kolonizace a infekce rány, doplňková terapie) . Při hodnocení komplikací zajistit adekvátní nutriční příjem k prevenci malnutrice podle potřeb a celkového stavu pacienta. Nutriční doporučení pro profylaxi a léčbu dekubitů: Kromě mnoha dalších rizikových faktorů (mechanická zátěž, imobilita, inkontinence, pokročilý věk) existuje také příčinná souvislost mezi stravou a tvorbou dekubitů. Například nedostatečná výživa může snížit odolnost tkání vůči tlaku. Tlak a strava jsou dva klíčové faktory, které můžeme přímo ovlivnit. Cílem doporučených postupů je aplikovatelnost ve všech zdravotnických zařízeních, a to i přes rozdílnou dostupnost některých specifických nástrojů či lidských zdrojů (váhy, nutriční specialisté). Jedná se o čtyři základní body: 1. Nutriční screening a hodnocení nutričního stavu (různé screeningové nástroje, BMI, obvod pasu, příjem potravy, biochemické vyšetření) 2. Nutriční intervence pro prevenci dekubitů (nejlépe orální - přizpůsobená výživa, perorální doplňky výživy) . , v případě potřeby sondová výživa) 3. Nutriční intervence u dekubitů (podobná strategie, zřejmě vyšší nároky, pozitivní vliv na hojení obohacením stravy o energii a bílkoviny i podáváním argininu, vitamínů a stopových prvků) 4. AoE edukace K posouzení příjem potravy, dostupnost, sociální a funkční aspekty, množství a složení potravy (kvalita a energetická hustota). Zároveň se hodnotí množství a kvalita přijatých kapalin. Účinky bolesti, zápachu z rány a ztráty sebeúcty je třeba vzít v úvahu při intervencích ke zlepšení příjmu výživy. V případě těžkého dekubitu je třeba vzít v úvahu bazální spotřebu energie a zvýšené ztráty tekutin z rány.

Dodatek 1/2008

HOJENÍ RAN

Obecně by měl být příjem 30-35 kcal/kg/den, 1-1,5 g bílkovin/kg/den, 1 kcal/1 ml tekutiny/den. Efekt nutriční intervence by měl být pravidelně vyhodnocován (obnovení rezerv, nárůst hmotnosti, zlepšení hojení, snížení výskytu nových dekubitů). V oblasti vzdělávání si musí veškerý personál (lékaři, nekvalifikovaný personál, stravovací personál, pracovníci distribuce stravy) uvědomovat důležitost výživy a její roli při zlepšování nutričního stavu pacientů. Shrnutí doporučení Hodnocení nutričního stavu zahrnuje pravidelné vážení, hodnocení stavu kůže a dokumentaci příjmu potravy a tekutin. Nutriční intervence se zaměřuje na zlepšení příjmu potravy a tekutin a odstranění fyzických nebo sociálních bariér konzumace. Doplňky stravy se přidávají, když není možné zvýšit vlastní příjem potravy a tekutin.

Srovnání lokální aplikace stříbra s klasickou léčbou komplikací rány po kardiochirurgických operacích Jana Grulichová Kardiochirurgická klinika FN Olomouc Prospektivní randomizovaná studie, do které bylo v období od května 2006 do prosince 2006 zařazeno 43 pacientů s infekčními komplikacemi rány po CABG. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Ve skupině Ag (23 osob) byl použit moderní systém aktivního uvolňování stříbra (Aquacel Ag). Ve druhé klasické léčebné skupině (20 osob) byly aplikovány antiseptické obklady. Prezentace zahrnuje počet pacientů, jejich rozdělení a statistické zpracování výsledků studie.

Má hyperbarická oxygenoterapie co nabídnout v léčbě diabetické nohy? Michal Hájek1, Pavel Zonča2 Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava 2 Centrum viscerální a miniinvazivní chirurgie, Wesseling Hospital, Cologne am Rhein, Germany

Defekt nebo ulcerace spojená se syndromem diabetické nohy (ND) postihuje každý rok 5,5 % (Česká republika) až 6,8 % (USA) populace diabetiků. Amputace se vyskytují asi ve 20 % případů DN. Diabetici mají asi 15krát vyšší pravděpodobnost amputace než nediabetici. Poruchy hojení v oblasti nohou jsou příčinou 70 % všech netraumatických amputací. Náklady na léčbu těchto pacientů jsou astronomické – 26 700 USD u ischemických pacientů, 16 100 USD u neischemických pacientů, 43 100 USD u menších amputací a 63 000 USD u velkých amputací. Ischemie je jedním z hlavních faktorů vedoucích k syndromu diabetické nohy. Nižší ischemická choroba

Příloha JIZVY FERIDAS 1/2008

abstraktní

Končetina (ICHDK) je nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím prognózu vady. Ischemie byla prokázána u 60 % nehojících se diabetických vředů, z nichž 46 % mělo za následek amputaci. ICHDK postihuje diabetiky až 20x častěji než nediabetickou populaci. Pravděpodobně pro doprovodnou neuropatii nacházíme odlišný klinický obraz, často nedochází ke kulhání a na palpaci jsou nohy teplé. Výsledek klinicky němé ischémie může být pozdní indikací k angiografickému vyšetření. Patofyziologickým podkladem nehojících se ulcerací u DN je: periferní neuropatie vedoucí ke ztrátě čití jako ochranného mechanismu a následnému poranění, již zmíněná ischemie a následná infekce z tkáňové hypoxie – od lokalizované infekce až po rozvoj nekrotizující fasciitidy, která je život- ohrožující a ztráta končetiny Hyperbarická oxygenoterapie (dále HBO) je kauzální způsob léčby některých patologických stavů s rozhodujícím a významným vlivem na průběh onemocnění, komplikace, výsledek léčby, mortalitu a kvalitu života. Tyto stavy zahrnují otravu oxidem uhelnatým a kouřem, dysbarické dekompresní poranění, vzduchovou embolii a klostridiovou myonekrózu. U dalších dvou desítek onemocnění jde o léčebnou metodu, která doplňuje konzervativní nebo chirurgickou léčbu. Důvody hyperbarické oxygenoterapie při léčbě nehojících se defektů jsou:

Korekce tkáňové hypoxie zvýšením hladiny kyslíku v krvi, redistribuce průtoku do hypoxické oblasti, zlepšení mikrocirkulace zvýšením deformability erytrocytů; Existují experimentální a klinické studie o vztahu mezi dostupným kyslíkem a procesem hojení, který snižuje otok rány tím, že posiluje „funkci zabíjení“ leukocytů proti bakteriím, což je také letální účinek závislý na kyslíku pro některé anaerobní mikroorganismy tím, že brání tvorbě bakteriotoxinů zvýší angiogenezi a produkci kolagenu. Existuje několik prospektivních studií prokazujících terapeutický a ekonomický efekt užívání HBO na NP: Zamboni 1997, Baroni 1987, Oriani 1990, Doktor 1992, Faglia 1996 (metodicky nejlepší prospektivní studie), Abidia 2000, Kessler 2003. účinnosti HBO v léčbě diabetické nohy se v roce 1998 konala v Londýně konference IV. Evropská konference konsensu, v roce 2006 pak VIII. konference konsensu v Ravenně. Význam užívání HBO u ND je také součástí metaanalýzy v rámci uznávaného systému Cochrane review. Závěrem lze říci, že u pacientů s ulceracemi v rámci ND HBO významně snižuje riziko vysoké amputace s vysokou šancí na zhojení do jednoho roku. Mnoho studií hodnotilo náklady na léčbu a následnou péči o takto postižené pacienty. Poslední v International Journal of Tech-

abstraktní

Nology Assessment in Health Care předkládá výsledky z Kanady hodnotící náklady na péči za období 12 let u pacientů s hyperbaroxickým užíváním a bez něj. Úspora nákladů pro pacienty s HBO byla téměř 10 000 CAN $. Samozřejmostí je komplexní výkon včetně diagnostiky a terapie ICHDK - Dopplerovské vyšetření, AG, v případě potřeby endovaskulární nebo chirurgická revaskularizace, kontrola glykémie; Péče o defekty – adekvátní debridement, aplikace mokrých obvazů, odlehčení končetin (berle, ortopedická obuv); Terapeutická opatření – správná strava, správný pohyb, zákaz kouření apod. Jednou z metod stanovení DN je použití transkutánní oxymetrie (TcpO2). Je důležité posoudit prognózu hojení, posoudit vhodnou úroveň amputace a prohlédnout si angiografii. Provádění měření TcpO2 za podmínek HBO vede ke zvýšení selektivity měření. Na základě vlastních zkušeností i výsledků prospektivních studií v systému medicíny založené na důkazech je HBO užitečnou doplňkovou léčebnou modalitou u pacientů s DN.

První zkušenosti s využitím růstových faktorů v terapii defektů dolních končetin kombinované etiologie Petra Hrdinová, Robert Staffa, Jana Konečná, Ivo Hofírek, Zdeněk Gregory Chirurgická klinika LF MU a FN ve Svaté Anny v r. Brno Růstové faktory, které uvolňují aktivované krevní destičky, se dlouhodobě využívají k aktivaci a urychlení hojení ran a zánětů v různých oborech, nejen v chirurgii. Pozornost je v posledních letech věnována i využití růstových faktorů v terapii defektů dolních končetin různého původu (ischemické, neuropatické – zejména syndrom diabetické nohy, žilní, dekubitní, traumatické, infekční – zejména akutní infekce jako např. nekrotizující fasciitida). V přednášce autoři uvádějí praktické zkušenosti s využitím růstových faktorů v terapii defektů dolních končetin kombinované etiologie u pacientů s kontraindikací chirurgické revaskularizace. Metodou GPS (Gravitational Platelet Separating System) jsme získali autologní růstové faktory produkované aktivovanými krevními destičkami z plné krve pacienta (bez závažných hematologických patologií). Aktivované krevní destičky jsou poté aplikovány na defekt, kde se růstové faktory uvolňují do cílové tkáně. Aktivované krevní destičky uvolňují různé růstové faktory a další látky; v tomto ohledu je to metoda nepříliš selektivní, ale přesto, nebo možná právě proto, velmi účinná. Jedná se zejména o PDGF, VEGF, TGF-beta, FGF, EGF. Obecným účinkem těchto růstových faktorů je aktivace buněčné proliferace, diferenciace a migrace cílových buněk, což se v procesu hojení ran projevuje aktivací tvorby granulační tkáně a reepitelizací.

PDGF (Platelet Derived Growth Factor) – je známo 5 izoforem; hraje významnou roli v procesu embryonálního vývoje, buněčné proliferace a migrace, včetně endoteliálních buněk, tzn. H. angiogeneze. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) – nejvýznamnější známý účinek proteinů této skupiny je vaskulogeneze a angiogeneze. Jeho struktura patří do rodiny PDGF růstových faktorů cysteinového uzlu. TGF-beta (Transforming Growth Factor-beta) – jsou známy 3 podtypy; hrají důležitou roli v embryogenezi, buněčné diferenciaci a regulaci imunitního systému. EGF (Epidermal Growth Factor) – růstový faktor podobný EGF z rodiny EGF se používá především v oblasti hojení ran. Bez ohledu na to se EGF v současnosti používá v terapii syndromu diabetické nohy. Obecně platí, že působení těchto proteinů ovlivňuje buněčnou proliferaci, migraci a adhezi. FGF (Fibroblast Growth Factor) se dělí do dvou skupin: FGF-1 (kyselý) a FGF-2 (základní); fyziologicky se používá v embryogenezi a hojení ran, protože ovlivňuje proliferaci a diferenciaci buněk, zejména endotelu a fibroblastů. Je to silnější iniciátor angiogeneze než PDGF a VEGF. Způsob aplikace růstových faktorů formou autologní transplantace krevních destiček je fyziologický, neinvazivní a v podstatě bez vedlejších účinků, a to i díky použití diferencovaných buněk periferní krve.

VAC a nové trendy v otevřené léčbě břicha Martin Hu:an ml., Martin Hu:an, Yahya Rashidi, Richard Šimon IV Chirurgická klinika, LF UK a FNsP Bratislava, pracoviště Ružinov, Slovensko V chirurgii je málo nemocí, které jsou tak náročné jako např. ošetření otevřeného břicha. S rozvojem operačních technik DCS (Damage Control Surgery) u úrazových a elektivních operací a rozvojem nových možností terapie ran (V.A.C.) se možnosti léčby otevřeného břicha výrazně zlepšily. VAC (Vacuum Assisted Closure) je technika, která využívá podtlak k urychlení hojení, kontrole infekce a exsudátu v ráně a uzavření okrajů rány. Spolu s rostoucím počtem studií a vývojem nových metod pro využití V.A.C. Zlepšuje se také péče o laparostomické pacienty – jak po stránce medikamentózní, tak farmakoekonomické. Na IV chirurgické klinice začala používat intraabdominální metodiku V.A.C. v říjnu 2006. Autoři v přednášce prezentují přechod od jednoduchého krytí a laparostomie dle Za Kerna ke standardnímu použití nejmodernějších postupů v terapii laparostomie (článek č. STAR V.A.C. – Staged Abdominal Repair V.A.C.). Autoři také prezentují svůj soubor pacientů, indikace otevřeného břicha a výsledky. Tvrdí, že použití břicha

Dodatek 1/2008

HOJENÍ RAN

abstraktní

poslední V.A.C. Je to účinný a účinný způsob léčby břišních vředů.

Hojení ran jako indikátor kvality péče Jana Chladilová LDN, FN Brno Bohunice Kvantitativní údaje o kvalitě péče umožňují srovnání: v čase (trendu) mezi zúčastněnými jednotkami („bench marketing“) mezi jednotlivci, odděleními, nemocnicemi Indikátor - kritérium: měřitelné Důležitost je vždy číslo, směřující k negativním nebo pozitivním jevům, výsledek musí něco s něčím přirovnat. Důležité z hlediska hojení ran: na základě standardů péče, hojení chronických ran, standardu, standardů dokumentace ran, standardů: Základ pro to, abyste mohli vytvořit standardy pro své pracoviště, naleznete v doporučeních čs. www.cslr.cz: Informace pro praxi - Doporučené léčebné postupy. Naše zkušenosti s barevným odlišením jednotlivých ran v dokumentaci pacienta: Tento postup nám dává lepší přehled o procesu hojení a ušetří spoustu času při návštěvě převazu. Objektivním výsledkem je pro nás výstup ve formě grafů, ve kterých sledujeme statistiku ran: počet hospitalizací × celkový počet ran stadia dekubitů, ve kterých došlo ke zhojení druh použitého materiálu Výsledek: Používá se ke sledování efektu léčby slouží k posouzení efektu vynaložených prostředků přispívá ke spokojenosti pacientů

AO osteosyntéza hrudní kosti jako metoda řešení mechanické dehiscence hrudní kosti po kardiochirurgické operaci Martin Kaláb Kardiochirurgická klinika FN Olomouc V několika kazuistikách způsob řešení mechanické dehiscence hrudní kosti jako komplikace po původní hrudní kosti.

Příloha JIZVY FERIDAS 1/2008

Notomie v kardiochirurgii. Novou metodou AO osteosyntézy lze stabilizovat hrudní stěnu, odstranit bolest, výrazně zvýšit komfort dýchání a zlepšit pooperační celkový stav pacienta. Součástí přednášky jsou ukázky postupu, možná rizika a zásady pooperační péče a rehabilitace. Výsledky se již vyhodnocují v delším časovém období.

Poruchy hojení ran u kardiochirurgických pacientů Vlastimil Kubíček, Marek Pojar Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Poruchy hojení ran u kardiochirurgických pacientů jsou závažnou komplikací chirurgie. Vede ke zvýšené morbiditě a úmrtnosti. Může se objevit v místě sternotomie, torakotomie, po odstranění žilních štěpů na dolních končetinách nebo a. radialis na horních končetinách. Poruchy hojení a časné infekce po operacích srdce se v literatuře uvádějí mezi 3 % a 15 %. Nejzávažnější komplikací je rozvoj akutní mediastinitidy s rozvojem septického šoku, který často vede k multiorgánovému selhání s možností protetické endokarditidy s vysokou mortalitou. Méně závažné formy poruch hojení ran prodlužují pobyt v nemocnici, zvyšují náklady na léčbu, omezují možnosti pooperační rehabilitace, zvyšují nároky na personální obsazení, zhoršují kvalitu života pacienta po operaci a mohou vést k dlouhodobým invaliditám. Při zhoršeném hojení a tvorbě chronické rány uplatňujeme zásady aktivního operačního přístupu, časné operační revize, dodržujeme zásady vlhkého hojení ran, používáme V.A.C., promýváme, podáváme antibiotika lokálně i globálně. Hojení ran vnímáme jako komplexní proces. Výsledek závisí na lokální léčbě při kompenzaci poruch v jiných systémech.

Význam vlhkostní rovnováhy v léčbě chronických ran Radek Litvik, Yvetta Vantuchová Kožní klinika FN Ostrava Zdravotně sociální fakulta Ostravské univerzity Během hojení ran produkce exsudátu běžně klesá. U chronicky se nehojících ran může přetrvávat zvýšená produkce exsudátu (negativní vlhkostní bilance). Množství exsudátu závisí částečně na velikosti plochy rány, se kterou přímo úměrně koreluje. Některé typy ran se vyznačují nadměrnou produkcí exsudátu, který zpomaluje hojení. Patří sem např. popáleniny, bércové vředy žilního původu, dárcovská místa po odběru kožního štěpu a vředy zánětlivého původu (pyoderma gangrenosum). Nadměrné množství exsudátu také úzce souvisí s lokální infekcí rány. Ze systémových faktorů, které se podílejí na zvýšené tvorbě exsudátu, jsou faktory srdeční, ledvinové a jaterní

abstraktní

Respirační selhání, endokrinní a metabolická onemocnění, nemluvě o lécích, které mohou také přispívat ke zvýšené tvorbě exsudátu: blokátory kalciových kanálů, nesteroidní protizánětlivé léky, steroidy. Pro ošetření silně secernujících ran byl vyvinut nový obvazový materiál Tielle Xtra (Johnson&Johnson). Je to jedinečný a dynamický systém řízení exsudátu, který kontroluje tvorbu exsudátu dvakrát lépe než jiné povlaky; Během 4týdenní terapie zaznamená 95 % pacientů významné snížení otoku a macerace v okolí ran. Tento efekt je způsoben unikátním složením, které zahrnuje: 1. Polyuretanový hydropolymer 2. Superabsorpční jádro 3. Hydropolymerní perforovaný film EMA-1 Exsudát se dostává do kontaktu s hydropolymerní látkou obvazu v místě kontaktu rány s krytím původní vzdušné prostředí otevřených buněk je nahrazeno hydropolymerním povlakem v kapalném prostředí, následovaným bobtnáním hydropolymeru v důsledku absorpce zachyceného exsudátu. Postupným bobtnáním kontaktní plochy obvazu s ránou se exsudát shromažďuje podle principu fyzikální absorpce. Bobtnání hydropolymeru vytváří pěnu, která vytváří „optimální rovnováhu vlhkosti“ pro hojení ran. Přebytečný sebraný exsudát se díky chemické absorpci nevrací zpět do prostředí. Exsudát je z hydropolymeru odstraňován principem absorpce knotu v superabsorpčním jádru. Je vyrobena z viskózy a akrylu (až 300krát zvyšuje svou hmotnost pojivovou kapalinou); Oproti jiným obvazovým materiálům (např. hydrovlákno, alginát) je dosaženo extrémní absorpce exsudátu. Multifunkční perforovaná fólie EMA-1 a polyuretanová vrstva s adhezivní vrstvou na povrchu obvazu udržuje vlhké prostředí v ráně odpařováním tekutiny přes fólii (I.), vykazuje schopnost retence exsudátu – retence exsudátu a zamezení proudění exsudátu kolem a kolem Macerace (II.) a tvoří fyzickou bariéru vůči okolí po dobu 7 dnů (prevence bakteriální kontaminace prostředí). Tielle Xtra (Johnson&Johnson) je unikátní nový obvazový materiál pro ošetření secernujících ran, který snižuje tvorbu exsudátu, eliminuje krytí a prosakování, odstraňuje zápach a nepohodlí, výrazně snižuje bolest a emoční stres pacienta, zlepšuje kvalitu spánku a má celkově pozitivní efekt o kvalitě života pacientů s chronickými nehojícími se ranami.

Ošetřovatelská koncepce prevence a léčby proleženin v MNO Městská nemocnice Jana Maršálková Ostrava MNO je od roku 1998 zapojeno do projektu neustálého zlepšování kvality. Účelem je sledovat efektivitu poskytované péče, standardy péče, indikátory, následné audity a dohledové kontroly.

Jedním z ukazatelů je prevence a léčba otlaků, bércových vředů a jiných ran. Sleduje se počet pacientů přijatých s dekubity, počet dekubitů vzniklých na oddělení, stupeň dekubitů a efekt léčby. Pro zajištění kvalitní péče je nutné proškolení zaměstnanců v této oblasti, dále aktivní práce kontaktních sester a ústavních poradců, zavedení ošetřovatelské dokumentace a zajištění provozu ambulance pro chronické rány. V další části přednášky jsou uvedeny výsledky, tj. frekvence dekubitů ve sledovaném období a kazuistiky.

Henochova-Schönleinova purpura a bércové vředy Klaudia Poljaková Dermatologická klinika, Vrútky, Slovensko Kazuistika popisuje 28letého pacienta s vaskulitickými ulceracemi v reg. cruris bilat. se zhoršeným hojením ran. Laboratorní testy odhalily zvýšené imunitní komplexy, zvýšené CRP, ASLO a molekulárně genetické vyšetření potvrdilo mutaci methylentetrahydrofolát reduktázy (MTHFR), která způsobuje zhoršené hojení vředů. Na základě klinického obrazu a laboratorních testů byla stanovena diagnóza Henoch-Schönleinova purpura; je leukocytoklastická vaskulitida, která vzniká po předchozí infekci horních cest dýchacích. Pacientka se uzdravila ze streptokokové infekce horních cest dýchacích, na kterou užívala Amoxiclav. Mezi kožní projevy leukocytoklastické vaskulitidy patří ulcerace. Mutace MTHFR způsobuje hyperhomocysteinémii, která inhibuje bioaktivitu oxidu dusnatého (NO). Bioaktivita NO reguluje angiogenezi, ukládání kolagenu, tvorbu granulační tkáně a migraci epidermis. Pacient byl celkově léčen kortikosteroidy a venotoniky pro Henochovu-Schönleinovu purpuru a pro mutaci MTHFR inhibitory agregace krevních destiček, kyselinou listovou a vitaminem B 12, které snižují hladinu homocysteinu a tím zlepšují hojení ulcerací.

Chronická rána a kontinuita péče Silvie Porubová Chirurgická klinika FN Ostrava Nejsem jediná, kdo se ve své lůžkové i ambulantní praxi zabývá situací ubytování klienta s chronickým defektem po hospitalizaci. Nejčastěji se jedná o chirurgické ambulance, nemocniční ambulance a LDN. Zákazník se však po čase vrací v mnohem horším stavu. Kromě samotného základního onemocnění je to dáno nedostatečnou péčí při ambulantních návštěvách a nesrovnalostmi mezi jednotlivými pracovišti v ošetření na místě. Zákazníkovi je často vyčítáno, že se o závadu sám nebo s rodinou nepostaral tak, jak měl. V tuto chvíli se za nás profesionály stydím, protože jsme sami udělali chyby: ne

Dodatek 1/2008

HOJENÍ RAN

abstraktní

pochopit a nezahrnout zákazníka do holistického a komplexního konceptu. Stále se mluví o multidisciplinární léčbě nemoci, ale zapomínáme na člověka. Že i on má všemožné potřeby a omezení, a proto nemůže splnit naše požadavky. O tom, že máme k dispozici Zařízení domácí péče (ADP)... Proč? Odpověď je jednoduchá. Neznalost, složitost, papírování, ...? I když nakonec zvolíme ADP, samotný výběr je ztížen naší neznalostí – jakou zvolit, jaká bude zpětná vazba, schopnosti, služby a v neposlední řadě kvalita. Ve svém příspěvku bych se rád zaměřil na objektivizaci kontinuity péče v případě chronického defektu; Hodnotit kvalitu péče při neposkytování důsledně, důležitost práce s terénem, předepisování PD. Dotýkání se aktuálních problémů terciární a terénní péče současnosti (informovanost o PD, bariéry PD, její možnosti a úskalí). To, že tento systém funguje (i když to vyžaduje naši námahu), že je nedílnou součástí léčby, co vše vyžaduje, kde a jak začít, svědčí o mé vlastní nedávné zkušenosti z práce na podologické ambulanci, v sekci Přijímací řízení na chirurgickou kliniku a spolupráce s ADP.

tkáně v ráně a vytváří vlhké prostředí pro hojení. Na základě dobrých výsledků u jedné skupiny pacientů autoři doporučují V.A.C. Metoda je využívána pro snadnost použití s možností ambulantního i lůžkového využití u nehojících se diabetických defektů.

Moderní trendy v lokální léčbě nehojících se defektů u diabetiků

Cíl Shrnout, co je již známo o chronické bolesti v ráně: kdy se vyskytuje, její hodnocení, léčba a význam preventivních opatření ke snížení bolesti. Přehled literatury zkoumající hypotézu, že snížení psychického stresu minimalizací bolesti vede k lepšímu hojení chronických ran.

Viliam Slezák, Peter Švarc, Róbert Takacs, Václav Kurej, Kamil Kováčik, Róbert Lamala, Henrieta Rusňáková Klinika cévní chirurgie FNsP, NsP sv. Cyrila a Metoda, Bratislava, Slovensko Komplikace známá jako syndrom diabetické nohy postihuje přibližně 15-25 % pacientů s diabetes mellitus. Pokročilá stadia diabetické nohy jsou spojena s komplikacemi v podobě otevřených, špatně se hojících defektů – vředů, které mají tendenci k rychlému šíření infekce, a v konečném stadiu ischemické odumírání tkáně. Diabetická noha je v současnosti hlavní příčinou netraumatických amputací dolních končetin. Statistiky ukazují, že kolem 70 % všech velkých amputací mají na svědomí diabetici. Na celém světě je diabetik amputován každých 30 sekund. Rizika a závažnost následků diabetické nohy jsou tedy vysoké. Důležité je, že díky aktivní identifikaci rizikových skupin, edukaci a dobře vedené léčbě lze předejít závažným komplikacím až z 50 %. Autoři ve své práci prezentují komplexní přehled syndromu diabetické nohy, algoritmu pro léčbu komplikací diabetické nohy využitím aplikace kontrolovaného podtlaku (Vacuum Assisted Closure - V.A.C.) na defekty, které se nehojí. VAC v ráně, podporuje proces hojení kontinuálním nebo přerušovaným podtlakem, podporuje hojení ran, urychluje separaci infikované tkáně a exsudátu, stimuluje granulaci, kontrakci rány, zmenšuje velikost rány, podporuje krevní oběh

Příloha JIZVY FERIDAS 1/2008

Stresem indukovaná bolest: překážka hojení ran Kristina Soon, Claire Acton z Wounds UK 2, 4: 92-101, 2006 Úvod Bolest je běžnou zkušeností lidí s chronickými ranami; Může být důsledkem základního onemocnění nebo traumatem při ošetřování rány, jako je např B. převazy vznikají. Bolest spojená s chronickými ranami může být intenzivní a nepříznivě ovlivnit fyziologické funkce, způsobit psychické potíže a zhoršit kvalitu života. Minimalizace traumat a bolesti by měla být klíčovým úkolem v péči o pacienty s chronickými ranami, ale bohužel tomu tak vždy není.

Klíčové body

Bolest spojená s chronickými ranami Bolest je komplexní a vícerozměrná emoce. Bolest může být akutní nebo trvalá a může vzniknout jedním ze dvou mechanismů: nociceptivní (normální fyziologická reakce na bolestivé podněty) nebo neuroleptická (neuropatická bolest vyplývající z poškození nervů nebo dysfunkce v periferním nebo centrálním nervovém systému). Pacienti s chronickými ranami mohou pociťovat jeden nebo oba typy bolesti. Identifikace typu bolesti je důležitá, protože použité postupy nemusí být účinné pro oba typy bolesti. Psychologický stres a hojení ran Přetrvávající bolest v ranách je extrémně vysilující a psychické problémy se mohou projevit, když bolest přetrvává po dlouhou dobu. Chronický stres může potlačit funkci imunitního systému, což je důležité pro prevenci infekce. Porucha imunitního systému může mít negativní dopad na procesy regenerace tkání a hojení ran. Několik klinických studií spojuje psychický stres s negativním vlivem na hojení akutních ran, provázené např

abstraktní

Komplikace imunitní funkce a následné snížení zánětlivých cytokinů. Vztah mezi bolestí, psychickým stresem a špatným hojením chronických ran však vyžaduje další zkoumání.

Psychologické potíže a zvládání bolesti Bolest během převazu je běžným faktorem přispívajícím k chronické bolesti v ráně a měla by být považována za prioritu pro účinné hodnocení, léčbu a průběžné hodnocení. Dokument podporuje zásady osvědčených postupů pro minimalizaci bolesti během převazových procedur. Doporučují se obvazy, které podporují vlhké hojení, jako jsou hydrogely a hydrovlákna; Jsou vhodné pro umístění na místě a nejsou traumatické při odstraňování jako měkké silikony. Obvazy s měkkým silikonovým lepidlem jsou ideální pro ošetření většiny typů ran, kde byl zjištěn problém s adhezí nebo sekundární trauma, a jsou přínosné pro pacienty, kteří trpí bolestí obvazů. Navíc zvážení nefarmakologických postupů, jako jsou relaxační techniky, rozptýlení a pauzy v obvazech, může ovlivnit vnímání bolesti. Výsledkem je výrazné zlepšení stavu pacienta.

Závěr Bolest ran je častou příčinou psychického stresu u pacientů s chronickými ranami a může vážně zhoršit kvalitu jejich života. Rostoucí množství důkazů naznačuje, že psychický stres narušuje imunitní funkce, a proto může narušovat normální proces hojení ran. Nejvyšší prioritou při hojení rány by proto měla být minimalizace bolesti s převazovým režimem určeným ke snížení traumatu v ráně a kolem ní.

Využití xenoimplantátů v léčbě dekubitů - kazuistika Ilona Strnadlová Agentura domácí péče, Frenštát pod Radhoštěm Ve své kazuistice bych ráda představila pacienta s dekubitem v křížové kosti a defektem břišní stěny, který se upravil po laparotomii . Pacient, nar. 1949, příjem od 22. 1. do 3. 4. 2007, byl v mé péči do 24. 4. 2007. Byl operován pro paralytický ileus, přijat na JIP pro pooperační oběhové komplikace, poté dehiscence rány v oblasti 25 x 25 cm přesahuje do fascie. Během pobytu v nemocnici se mu vytvořil IV dekubit. Stupeň v sakrální krajině, rozměr 20x20 cm, nekróza kůže, podkoží, svaly až okostice. Po propuštění do péče MUDr. Chromek, chirurg ve Frenštátě pod Radhoštěm, a v mé péči. Byla provedena nekrektomie a poté ošetřena vlhkými prostředky na hojení ran - obvazy Octenisept, Allevyn Cavity, Aquacel Ag, Nu-Gel a sekundární krytí.

V lednu 2008 dekubit zhojený, defekt v břišní stěně granulovaný, dehiscence aktuálně zhojená do velikosti 4×4 cm, výr.č Hojení podporujeme aplikací Xe-Derma Biological Coverage. Pacient může vést téměř naplněný život.

Močení a mokvání v péči o rány - známý neznámý Jan Stryja Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí as, Třinec Ranní otoky a mokvání jsou příznaky, které nacházíme u mnoha pacientů s chronickými ranami. Zatímco abnormální ranní výtok lze poměrně snadno diagnostikovat, otoky často ošetřující osoby přehlížejí. Pokud chceme účinně léčit nadýmání a ranní výtoky, musíme se zaměřit na tyto dvě vlastnosti. Otázka ranního vypouštění je objasněna v dokumentu publikovaném v roce 2007 WUWHS jako odborný konsensus. V přednášce představujeme hlavní myšlenky dokumentu a představujeme jeho aplikaci v praxi prostřednictvím několika případových studií. Ranní sekrece ovlivňuje několik procesů hojení rány: zvýšená ranní sekrece a otok v okolí defektu přispívají k narušení trofismu a zpomalení hojení tkáně, maceraci okolí a dalším obtížím při ošetření (zápach, zvýšená spotřeba materiálů), u silně exsudující rány, to zvyšuje riziko infekčních komplikací. Diagnosticky významný může být i silný ranní výtok a otok – mohou být výrazem dekompenzovaného základního onemocnění. Mechanismy otoku a tvorby ranního sekretu spolu úzce souvisí. Výměnu tekutiny mezi kapilárami a intersticiem popisuje tzv. Starlingova hypotéza. Zvýšená filtrace na arteriálním konci kapiláry, snížená absorpce tekutiny na venózním konci kapiláry a narušený lymfatický tok jsou příčinou zvýšené tekutiny v intersticiu a mají za následek otok a zvýšenou sekreci rány. Optimální hojení rány vyžaduje optimálně vlhké prostředí a příliš mnoho i příliš málo vlhkosti na povrchu rány zhoršuje hojení. Zvýšená exsudace je přirozeným projevem zánětlivé fáze hojení ran a časné infekce. Nadměrné množství exsudátu vede ke zvýšeným nákladům na převazy, poškozuje okolí kožního defektu i samotné spodiny rány Terapie exsudátem není jen o výběru správného obvazu, ale také o dodržování dalších zásad, které vedou ke snížení počtu rány způsobují tvorbu exsudátu. Jak správně ošetřit secernující ránu? Pro začátek je potřeba odebrat anamnézu, pacienta podrobně vyšetřit (doprovodná onemocnění, léky, dieta, jak spolupracuje při léčbě), posoudit ránu (její lokalizaci, projevy jiných onemocnění v ráně, léčení). fáze rány, velikost a rozsah rány) a jejího okolí (macerace) a také poškození zdravé kůže v okolí kožního defektu). Dále je nutné popsat typ a množství přítomného exsudátu, vývoj sekrece rány

Dodatek 1/2008

HOJENÍ RAN

při předchozích léčeních. Poté se vybere vhodný terapeutický obvaz na ránu s přihlédnutím k typu a množství exsudátu, četnosti převazů nebo přítomnosti časné infekce. Současně je třeba provést další opatření podle etiologie rány. Z přímých opatření snižují množství ranní sekrece: kompresní obvaz, pokrývka, která dokáže absorbovat a odpařovat tekutiny (pěna, hydrovlákno, algináty), debridement, mechanické systémy - TNP (Topical Negative Pressure - V.A.C.), stomické pomůcky atd. . . . Nepřímá opatření, která snižují sekreci rány, závisí na základním onemocnění pacienta. Kromě léčby infekcí sem patří např. ovlivnění chronického zánětu imunosupresivy (v případě vaskulitidy pyoderma gangrenosum). Efektivní terapie exsudátu je tedy založena na třech pilířích: adekvátní lokální terapie, komplexní terapie otoku a terapie základního onemocnění. Obvazy s vysokou retenční schopností jsou indikovány na rány s velkým množstvím exsudátu. Patří sem algináty, karboxymethylcelulózová vlákna (Hydrofibre), pěnové obvazy na dutiny a povrchové rány, superabsorpční polymerní obvazy na jádro nebo hyperosmolární obvazy s obsahem NaCl. Jako sekundární potah jsou použity materiály z bavlny, polyesteru a viskózy. Na rány se středním výtokem lze kromě výše uvedených materiálů použít i hydrokoloidy. Slabě exsudující rány kryjeme hydrokoloidy, pěnovými obvazy, hydrogely a polopropustnými filmy. Součástí péče o ránu je ošetření okolí kožního defektu, aby nedošlo k prohloubení macerace kůže. K ochraně a ošetření oblasti macerované rány lze také použít hydrovlákna, polopropustné filmy a pěny. Kromě krytí lze použít různé dermatologické externí prostředky (pasty, krémy, pastové krémy, výplně atd.), které přebírají bariérovou funkci a zklidňují podrážděnou epidermis. Komplexní terapie otoku v okolí defektu spočívá v provedení několika opatření: aplikace kompresivní terapie (bandáže a kompresivní punčochy, manuální a přístrojová lymfodrenáž, cvičení s bandážemi, rehabilitace a fyzická aktivita), lokální léčba defektu a jeho okolí, farmakoterapie ( venofarmaka , systémová enzymatická terapie, případně antibiotika) a v chirurgické terapii (debridement, fasciotomie pro kompartment syndrom, operace nedostatečného žilního systému, revaskularizační výkony aj.).

Význam hydrochirurgie v léčbě ischemických ulcerací Jan Stryja, Daniel Říha, Ján Bulejčík Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a.s. n., Třinec Úvod Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie v Třinci se specializuje na léčbu ischemických defektů včetně syndromu diabetické nohy. hydrochirurgická metoda

Příloha JIZVY FERIDAS 1/2008

abstraktní

Versajet využívá naše první staveniště v České republice již přes tři roky. Léčba ischemických ran je komplikovaný proces, který zahrnuje zvládnutí ischemie (revaskularizace), pečlivou a účinnou přípravu spodiny rány a vlhké prostředí na povrchu rány. Bez ohledu na zásadní roli revaskularizace je debridement důležitou součástí terapie. V našem sdělení jsme porovnávali výsledky hojení chronických ischemických ran pomocí hydrochirurgie s výsledky klasického chirurgického debridementu, který se na chirurgických odděleních používá dodnes. Cíl Je použití hydrochirurgie účinné při hojení chronických ischemických ran ve srovnání s jinými metodami debridementu? Metoda Od července 2005 do ledna 2008 jsme sledovali skupinu 42 pacientů s ischemickou ránou. Pacienti byli léčeni dvěma typy debridementu: hydrochirurgickým systémem (Versajet) - 25 pacientů, akutním chirurgickým debridementem - 17 pacientů. Provedli jsme retrospektivní, nerandomizovanou studii. Náš soubor sledovaných ischemických pacientů tvořili diabetici s ischemií z aterosklerózy (19 pacientů) a pacienti s aterosklerózou bez diabetes mellitus (23 pacientů). Zaměřili jsme se na délku léčby vředu po debridementu a počet procedur nutných k vyčištění spodiny rány. Výsledky Hydrochirurgicky ošetření pacienti potřebovali k vyčištění rány v průměru 1,3 procedury. V této skupině jsme zaznamenali úspěšnost terapie 80 %. Horší výsledky jsme zaznamenali u pacientů, u kterých revaskularizace nebyla možná. Ve skupině pacientů s ostrým debridementem bylo potřeba v průměru 3,5 procedury pro čištění rány. Zaznamenali jsme úspěšnost léčby 58 %. Při srovnání délky léčby vředu jsme zjistili kratší dobu do zhojení kožního defektu u hydrochirurgické skupiny (průměr 3 měsíce) ve srovnání s pacienty s řezným debridementem (průměr 5 měsíců). Závěr Hydrochirurgie je účinná metoda, která zlepšuje výsledky hojení ran. Pro úspěšné hojení ran je nezbytná revaskularizace, vytvoření a udržení zdravého spodiny rány a léčba časné infekce.

ČASOPIS, KTERÝ SPOJUJE

abstraktní

Řešení reziduální dehiscence končetiny po amputaci nohy aneb „Kam čert nemůže poslat ženu“ Jan Stryja, Kateřina Stryjová Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Podlesí a.s. Nemocnice, Třinec Časná dehiscence amputačního pahýlu je vždy závažnou komplikací hojení ran. Podle informací z literatury a praxe nacházíme často zbytkové poruchy hojení končetin po amputacích dolních končetin, a to i při použití techniky tzv. sagitálního řezu. Hojení pahýlu u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin je změněno jak v důsledku ischemie spojené s postižením tepen na více úrovních, tak v důsledku časného reziduálního přetížení končetiny nebo infekce. V tomto sdělení uvádíme kazuistiku 30letého muže s postupně progredující Bürgerovou chorobou. V důsledku gangrény v oblasti haluxu levé dolní končetiny - solitář jsme museli pro bolest a zhoršení lokálního nálezu amputovat levou dolní končetinu v úrovni bérce na levé noze. Intervence byla provedena technikou sagitálního řezu. V bezprostřední pooperační fázi nemá pacient žádné komplikace. Po propuštění domů nešťastnou náhodou spadl z invalidního vozíku na pahýl levé nohy a způsobil si hematom, který měl za následek nekrózu okrajů zhojeného stehu. Vznikne nehojící se defekt o velikosti asi 4 x 1 x 2 cm. Báze rány vykazuje známky lokální infekce s postupnou nekrózou podkoží. Lokální aplikace antiseptik včetně stříbrného povlaku nemá požadovaný efekt, antibiotika účinkují pouze přechodně, používáme larvální terapii pro extrémní bolestivost zbytkové končetiny, zánět v oblasti a charakter podloží a. - rána neumožňuje hydrochirurgický debridement . Jako možné řešení rehabilitace dehiscence se jeví použití lokální podtlakové terapie (NPT). V České republice má V.A.C. Systém je obtížně použitelný kvůli velikosti a hloubce rány - pěna se musí přizpůsobit dnu štěrbiny, aby nezůstal volný prostor, při pokusu o fixaci pěny v ráně neustále vypadává, protože nerovnosti mezi velikostí pěny a cílovým T.R.A.C.PAD, s rizikem vzniku dekubitů až dosud v prostředí vitální rány. Na základě aktuální dostupnosti vakuového systému V1STA jsme se rozhodli použít "Female NPT". Systém V1STA používá jako rozhraní mezi spodinou rány a podtlakem antiseptickou gázu. Má několik typů silikonových odtoků, které odvádějí ranní tekutinu do odkapávací misky. Antiseptická tkáň se v tomto případě ukázala jako velmi účinný a snadno manipulovatelný materiál, který dobře mapuje spodinu rány a vytváří podtlak na ránu. Po 8 dnech používání systému V1STA (převazy po 48 hodinách) ustoupila bolest a zánět v oblasti, rána se stáhla, podlaha se vyčistila a plocha rány se zmenšila přibližně o 80 %, zbývající kožní defekt 0,5×1 cm granulovaný. Pacient je propuštěn do ambulantní péče a po třech týdnech je rána zahojena.

Systém V1STA považujeme za efektivní alternativu k V.A.C. systém, který si své náznaky jistě najde.

Péče o pacienty s rozsáhlými defekty - kazuistika Lenka Šeﬂová, Daniela Strnadová, Jitka Bezděková Interní klinika II., FN Olomouc První kazuistika popisuje život pacienta, který dostal intramuskulární injekci nesteroidních antirevmatik a následně vyvinul tzv. absces na hýždích. Při déletrvající hospitalizaci byl stav komplikován rozvojem osteomyelitidy a osteolýzy femuru, mnohočetnými dekubity a těžkou malnutrice. Druhá kazuistika popisuje vývoj léčby a péče o dříve zdravou ženu, která podstoupila ambulantní liposukci stehen a hýždí. Pooperační obraz komplikoval nově diagnostikovaný DM typu LADA a tkáňová infekce po liposukci s rozsáhlou nekrózou obou stehen. Cílem obou sdělení je shrnout náročnou diagnosticko-terapeutickou a ošetřovatelskou péči a zdůraznit důležitost důsledného dodržování standardních postupů v lékařské a ošetřovatelské praxi ještě před provedením zdánlivě triviálních intervencí.

Léčba chronických ran medem Léčba chronických ran ve FTNsP na oddělení LDN II Vladimíra Šípková LDN II., Fakulta Thomayerovy nemocnice s poliklinikou, Praha Léčba chronických ran na lůžkách LDN není snadný úkol. Většinou se jedná o polymorbidní pacienty a již vzniklé defekty se velmi obtížně a dlouho hojí. Na našem pracovišti pečujeme především o pacienty s dekubity, bércovými vředy, operačními ranami, exsudovanými nádory a diabetickými defekty. Pracuji s různými materiály a mezi ty nejnovější patří ty, které obsahují med. Med má v tradiční medicíně dlouhou historii. Už staří Egypťané si medu cenili pro jeho léčivé účinky na lidské zdraví. Používal se na krytí ran, popálenin a vředů. V ráně působí jako antibakteriální činidlo. Tato vlastnost je výsledkem nízké aktivity vody v medu způsobující osmózu, působení peroxidu vodíku a vysokou kyselost. Med je primárně nasycený roztok dvou monosacharidů. Tato směs má nízkou aktivitu vody, většina molekul vody je vázána na cukr a jen několik zbývajících je dostupných pro mikroorganismy. Vzhledem k malému počtu volných molekul vody nemají mikroorganismy prostor pro množení. Peroxid vodíku v medu se aktivuje ředěním a má koncentraci 1 mmol/l medu. Při použití medu jako tekuté zálivky vzniká jeho smícháním peroxid vodíku

Dodatek 1/2008

HOJENÍ RAN

abstraktní

sekrece v ráně. Výsledkem je pomalu se uvolňující peroxid vodíku, který působí jako antiseptikum. Pomalé uvolňování nezpůsobuje žádné poškození okolní tkáně. Med má obvykle pH mezi 3,2 a 4,5. Tato kyselost medu zabraňuje růstu bakterií, které způsobují infekci. Materiály, se kterými pracuji, obsahují pohankový med. Následující kazuistiky ukazují, jak se rány hojí. Kazuistika I. Pacient po opakovaných amputacích levé dolní končetiny pro diabetickou gangrénu. Po vyčištění byl na ránu aplikován MelMax, dokud se nezahojila. Kazuistika II.Pacient s recidivujícím bércovým vředem na pravé dolní končetině. Rána ošetřená Revavim od začátku do konce. Kazuistika III. Pacient po flegmóně a následné nekrocektomii velkého defektu na bérci levé dolní končetiny. Po vyčištění rány se MelMax používá až do zhojení defektu.

Zdravotní kompresivní punčochy na prevenci NET Jaroslava Šteberlová Chirurgické oddělení Nemocnice Podlesí a. n., Třinec K prevenci tromboembolických onemocnění (TEN) prostřednictvím zevní komprese jsou k dispozici elastické bandáže a kompresivní punčochy. Možnosti asociací Používají se peroperačně v rámci preventivních opatření TEN. Terapeuticky se při hluboké žilní trombóze používá obvaz s krátkými obvazy. drážky zůstávají déle K přiložení obvazu na nohu pacienta potřebuje ošetřující s pacientem více času Ošetřujícího je třeba zaškolit na přikládání kompresního obinadla Bandáže jsou jednorázová pomůcka V praxi elastický obvaz druhý den nefunguje a potřebujeme nové Používejte ponožky Výhody Kratší doba přizpůsobení

Jsou účinnější v prevenci TEN, snadnější mobilizace pacienta. Na noze pacienta zůstávají dlouho – i při chůzi a obouvání

Příloha JIZVY FERIDAS 1/2008

Při svlékání si pacient ponožky může navléknout sám, není třeba shánět sestru Pratelné a lze je tedy použít vícekrát Bez mačkavosti

Nevýhoda punčoch Jedinou nevýhodou, kterou jsme u některých pacientů zaznamenali, je obtížnost sejmutí končetin. Závěr Pacienti i personál byli s preventivními kompresními punčochami velmi spokojeni. Na straně nákladů nošení ponožek šetří peníze. Používání kompresních punčoch znamená výrazné zkvalitnění péče o pacienty přijímané na chirurgické oddělení jako hospitalizované pacienty.

Vlhká terapie v léčbě chronických ran Sabina Švestková Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno „Moderní“ krycí materiály pro léčbu chronických ran se ve světě objevily před 35 lety, v ČR byly na trhu pro 35 16 let. Zároveň se u nich objevila tzv. „mokrá kúra“. Výhody terapie ve vlhkém prostředí Příznivé mikroklima podobné prostředí buněčné kultury Zabraňuje inaktivaci buněk obranného systému (leukocyty, monocyty, makrofágy atd.) dehydratací Zabraňuje inaktivaci lokálně vylučovaných biologicky aktivních látek Podporuje proliferaci fibroblastů a epiteliálních buněk Rána čistící účinek Zabraňuje dehydrataci obvazu na ránu Zabraňuje opětovnému přilnutí vytvořených epiteliálních buněk k obvazu na ránu.Tento typ ošetření samozřejmě zahrnuje i mokrou terapii. Jeho účinek při léčbě různých typů chronických ran bude v přednášce demonstrován na příkladu našich pacientů.

Terapeutická angiogeneze v léčbě kritické končetinové ischemie Renáta Talapková1, Igor Šinák1, Peter Kubisz2, Ján Hudeček2, Hudovít Laca1, Huboš Hlinka1 1 Klinika transplantace a cévní chirurgie, 2 Hematologicko-transfuzní klinika FN Martin, Martin, Slovensko Terapeutická angiogeneze v současnosti jde o novou terapeutickou modalitu v klinických studiích. Několik studií po celém světě potvrzuje, že implantace buněk kostní dřeně do ischemické končetiny může zlepšit její vaskularizaci. Ó

abstraktní

Výsledky ukazují, že jde o praktickou, bezpečnou a účinnou metodu léčby pacientů s kritickou končetinovou ischémií. Terapeutická angiogeneze je indikována u pacientů s kritickou končetinovou ischémií, kteří jsou ohroženi amputační léčbou a kteří nemohou podstoupit revaskularizaci z důvodu onemocnění periferních tepen. Po oddělení je odebraná kostní dřeň injikována intramuskulárně do nohou a svalů nohou. Od listopadu 2007 realizujeme pilotní projekt terapeutické angiogeneze na Klinice transplantace a cévní chirurgie ve spolupráci s Klinikou hematologie a transfuze MFN Martin. Hlavním cílem je zachránit končetinu před nevyhnutelnou amputací, zmírnit klidovou bolest vyřazením/snížením analgetik a zlepšit kvalitu života; dále posouzení změn kotníkových indexů, klaudikačních parametrů, angiografické potvrzení přítomnosti tvorby a remodelace kolaterál. Hlavním cílem je zhodnotit výskyt možných komplikací. V diplomové práci prezentujeme vyvinutý terapeutický algoritmus a zkušenosti s prvními pacienty léčenými terapeutickou angiogenezí.

Mikrobiologický monitoring v léčbě chronických ran Věra Toršová1, Lenka Piegzová2 Antibiotické centrum, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě 2 Oddělení metod výzkumu ZSF OU Ostrava

Význam mikroorganismů v ranách a jejich uplatnění v procesu hojení je obtížné posoudit. Rozlišení mezi kolonizací a průkazem infekce je stále velmi problematické. Podle dnes používané klasifikace ran z roku 1964 patří čisté nebo kontaminované, ale neinfikované akutní rány do třídy 1-3. Nejčastějšími mikrobiologickými nálezy jsou

hlavně koaguláza-negativní stafylokoky (CNS), viridující streptokoky a apatogenní korynebakterie. Kmeny Staphylococcus aureus jsou výjimečné a vyžadují klinické hodnocení, aby se určilo, zda se jedná o počínající infekci nebo přetrvávající kolonizaci. V současné době již máme přítomnost kmenů MRSA. Třída 4 zahrnuje akutní a chronické rány, které jsou silně kontaminované, masivně kolonizované nebo infikované. Akutní rány jsou spojeny především s rozsáhlými chirurgickými operacemi v silně znečištěné zemi a jsou definovány jako infekce v místě chirurgického zákroku (SSI). Chronické rány jsou definovány jako devitalizované rány a tkáňové procesy, tlakové, žilní, arteriální (ischemické) a neuropatické ulcerace s prodlouženým a často neúspěšným hojením po dobu několika měsíců až let. Tyto rány jsou lokalizovány především na dolních končetinách a sakrální oblasti. Vzhledem k riziku hematogenního šíření je nezbytné mikrobiologické sledování těchto ran (odstranění povlaků a hemokultura v případě horečky) a nasazení antibiotik v případě prokázané systémové infekce. U akutních ran 4. třídy je riziko infekce zvýšené v prvních 2 až 7 dnech a izolované mikroorganismy většinou odpovídají klinickému obrazu. Kmeny Staphylococcus aureus, včetně MRSA, beta-hemolytické streptokoky a enterokoky skupiny A (nebo B, C a G), často se synergickým využitím gramnegativních tyčinek a anaerobů - Clostridium sp., Bacteroides sp., anaerobní koky aj. . , hrají rozhodující roli u primárních zánětlivých změn, které jsou primárně spojeny s chirurgickými výkony především v oblasti břicha a lze je významně omezit vhodně zvolenou krátkodobou antibiotickou profylaxí. U chronických ran (třída 4), s výjimkou diabetických a imunokompromitovaných ran, je nižší riziko lokální nebo celkové infekce, běžné polymikrobiální nálezy jsou spojeny s masivní, přetrvávající a dlouhodobou kolonizací devitalizované tkáně.

ConvaTec Wundtherapeutika™

K léčbě secernujících ran

Primární krytí pro hojení infikovaných ran nebo ran s vysokým rizikem infekce, středně až silně exsudující Akutní rány: popáleniny II. stupně, oblasti po odstranění kožních štěpů, chirurgické a traumatické rány Chronické rány: diabetické defekty, proleženiny, bércové vředy, dehiscence, onkologické rány Více informací na: ConvaTec Česká republika s.r.o., Olivova 4/2096, 110 00 Praga 1, tel.: 221 016 111, fax: 221 016 909, e-mail:[e-mail chráněný], bezplatné číslo: 800 122 111 nebo na webu www.convatec.cz Zaměřeno na profesionály.

Welt

Dodatek 1/2008

HOJENÍ RAN

tzv. akrů. Převažuje několik kmenů gramnegativních střevních tyčinek, např. kmeny E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., s účastí streptokoků a enterokoků. Tyto kmeny se vyznačují rozdílnou citlivostí na antibiotika a mohou být endogenního původu, jako běžná součást střevní flóry, nebo exogenního, nozokomiálního původu spojeného s interpersonálním přenosem, většinou rukou personálu nebo nepřímo z různých rezervoárů. V nemocničním prostředí jsou trvale přítomny multirezistentní kmeny Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni (masti, roztoky, gely, léčebné pomůcky apod.). Při dlouhodobém trvání chronické rány, v závislosti na rozsahu poškození, způsobu ošetření a léčebných postupech, jsou tyto vysoce odolné bakterie pravidelně selektovány - podávání lokálních či systémových antibiotik situaci neřeší, ale dále komplikuje a podporuje šíření těchto kmenů na další pacienty. Tyto mikroby jsou nutričně nenáročné a rychle se množí ve všech zásobárnách vlhkosti. V jejich přítomnosti nelze s jistotou ověřit postižení stafylokoků, včetně MRSA, streptokoků nebo enterokoků, protože počet gramnegativních tyčinek přítomných v kultivačním médiu je masově převyšuje, což ztěžuje jejich identifikaci. Výsledky mikrobiologických vyšetření musí být v korelaci s lokálními nálezy otoku, erytému, bolesti, hnisání a lymfadenitidy i se systémovými projevy celkové infekce (horečka, leukocytóza, CRP, prokalcitonin). Vždy je nutné vyloučit možnou infekci ze vzdáleného místa a posoudit význam predisponujících faktorů, diabetes, obezitu, malnutrice, cévní insuficienci, traumata, imunosupresi a další. Pokud se objeví klinické příznaky sepse, je nutná včasná a adekvátní parenterální antibiotická léčba. K mikrobiálním interakcím dochází ve všech fázích procesu hojení ran. Během hemostázy jsou akutní rány vystaveny většímu riziku infekce, protože virulence a invazivita přítomných bakterií a jejich kritické množství vyvolává zánětlivou reakci; u chronických ran jen komplikuje proces hojení.

Příloha JIZVY FERIDAS 1/2008

abstraktní

oni jsou. I při bakteriální kolonizaci dochází ke granulaci a epitelizaci rychleji u akutních ran, ale velmi zřídka u chronických ran. Monitorování kolonizace a infekce u chronických ran vyžaduje speciální kultivační techniky. Preferována je kvantitativní analýza se stanovením celkového počtu zárodků v definovaném množství odebrané tkáně s následnou homogenizací a kvantitativním stanovením počtu zárodků. Tato přístrojově a procesně poměrně náročná technologie je v běžné mikrobiologické praxi dosud málo využívána. Nejběžnější jsou relativně jednoduché a mnohem dostupnější kontaktní metody, které využívají přímé nebo nepřímé otisky startovací plochy definované velikosti. Odběr vzorků pro tato šetření lze provést velmi snadno tak, že se odeberou přímé otisky nejběžnějších komerčních kultivačních médií na různých nosičích nebo nepřímé otisky z ranní oblasti. Nepřímá metoda s řezy sterilního filtračního papíru je nejdostupnější a ekonomicky nejméně nákladná, protože odběrové soupravy jsou připravovány přímo v mikrobiologických laboratořích a transportovány na příslušná klinická pracoviště. Umožňuje semikvantitativní stanovení počtu bakterií na definovaném povrchu v dostatečném rozsahu 101 až 10 5 s další identifikací jednotlivých druhů bakterií. Lze jej také použít ke sledování mikrobiologických nálezů z relativně hlubších vrstev před a po nekrektomii nebo debridementu. Semikvantitativní metoda nepřímého snímání otisků prstů však není rutinní mikrobiologickou vyšetřovací metodou a vyžaduje velmi pečlivé vyhodnocení nálezu zkušeným a proškoleným pracovníkem v mikrobiologické laboratoři. Odsávání materiálu z transportní podlahy je vhodnou metodou pro odběr vzorků anaerobů; Méně časté, ale velmi jemné metody jsou kartáčování a kyretáž povrchu rány. Mikrobiologické sledování podílu jednotlivých mikroorganismů je velmi potřebné i z důvodu rychlého zavádění nových technologií léčby ran a jejich hojení.

Abstrakty. Léčba operační rány v třísle Karel Bártík Klinika cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha - PDF ke stažení zdarma (2023)